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Cuestionario sobre Mareos

 

 

 

 

Cuestionario sobre mareos para llevar a la primera consulta

 

 

Nombre y Apellido...........................................................................

 

Fecha.................................Edad......................................................

 

Gracias por su cooperación en completar el siguiente cuestionario. Imprima el mismo y ponga una cruz al lado de las opciones que Ud. elija
 

1. Indique cuál de las siguientes sensaciones se aplica a su mareo actual:

• Siento que giro yo o giran las cosas a mi alrededor
• Nada gira pero no me siento estable parado o caminando
• Sensación de desmayo  o pérdida de conciencia, como baja de presión
• Cabeza vacía o sensación de irrealidad o aturdimiento
• Otro: describir

 

 

2. Cuánto hace que empezó con mareos:

• Días

• Semanas

• Meses

• Años 

3. Es una sensación continua o viene en episodios y en ese caso cuántos episodios tuvo:

• Continua
• En episodios

 4. Cuánto dura el mareo promedio, en su momento más intenso:

• Segundos

• Minutos

• Horas

• Días

 5. En qué circunstancias aparece:

• En ninguna en  particular

• Al acostarme o levantarme

• Al darme vuelta en la cama o mirar hacia arriba

• Caminando

• Al viajar en vehículos

• Por stress o mal dormir o ciertas comidas

• Otro: describir

   

 
 6. Síntomas que aparecen conjuntamente con el mareo o inmediatamente antes o después. No incluya los síntomas que haya tenido en otras oportunidades, sin relación con el mareo:

• Náuseas/vómitos/sudor frio/palidez

• Cefalea/molestia mayor que la habitual por ruidos o luz fuerte

• Se me tapa en ese momento un oído o tengo un ruido

• Visión doble u otro trastorno (borroso, nublado, zonas ciegas)

• Hormigueo en cara o brazos

• Pérdida de fuerza de un lado del cuerpo o torpeza al tomar un objeto

• Disartria ( se me traba la lengua y hablo mal)

• Disfagia ( no puedo tragar)

 7. Otros antecedentes:

• Hipertensión ( aunque en este momento esté normotenso)

• Diabetes ( en Ud., no antecedentes familiares)
  

• Enfermedades del corazón ( infarto-arritmias-taquicardia)

• Cefaleas intensas que le hayan diagnosticado como jaqueca o migraña, en cualquier época de su vida. SI-NO
  

• Accidente cerebrovascular

• Traumatismo craneano con inconsciencia antes de comenzar con el mareo

• Puede leer en el asiento de atrás de un auto o sentarse mirando para atrás en un colectivo, sin marearse. SI-NO
  

• Qué otros medicamentos toma, además de los del mareo (todos)

 8. Comentarios que quisiera agregar